关于全区深化医药卫生体制改革情况的调研报告

　　为全面了解我区医药卫生体制建设现状，进一步支持和促进深化医药卫生体系改革，根据区人大常委会2015年工作要点安排，8－9月，区人大常委会分管领导带领教科文卫工委，对全区深化医药卫生体制改革情况开展专题调研。调研组听取了区卫计局等职能部门的情况汇报，走访了区人民医院、区中西医结合医院，以及5家社区卫生服务中心、8家卫生服务站，召开相关人员参加的座谈会，广泛听取有关职能部门、医疗机构及医务人员、基层干部群众和人大代表的意见建议。现将有关情况报告如下：

　　一、主要工作及成效

　　近年来，我区按照“保基本、强基层、建机制”的总体思路，以“转变服务理念、改善服务设施、优化服务环境、提升服务能力”为重点，强化政府责任，创新体制机制，加强医疗卫生体系建设。全区现有医院2家，农村社区卫生服务中心9家、服务站95家，中心城社区卫生服务中心5家、服务站30家。现有在岗医务人员1248人，其中在编708人。全区医疗卫生机构全面实施了一体化管理及基本药物制度，医药卫生体制改革深入有序推进，初步形成了“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗工作格局。主要表现以下三方面特点：

　　1.坚持政府主导，政策保障力度持续加大。一是政策引导不断强化。认真贯彻国务院关于深化医药卫生体制改革和县级公立医院综合改革的有关决策部署，先后制定出台了《吴兴区城乡社区卫生服务站一体化管理办法》、《吴兴区基层医疗机构绩效考核方案》、《吴兴区基层医疗机构财政补偿办法》等政策文件，为全区深化医药卫生体制改革提供了政策依据。二是规划建设不断推进。通过统一规划建设，全区9家社区卫生服务中心和95家农村社区卫生服务站得到改造提升，基础设施建设得到加强，设施装备得到改善。中心城区社区卫生服务体系建设全面推进，通过整合现有资源，以跨街道联合形式，设立5家社区卫生服务中心，目前环渚龙泉街道社区卫生服务中心试点运转顺畅有序，其他社区卫生服务中心建设也正在有序推进。占地110亩、投资5亿多元的区人民医院迁建工程已正式启动。通过近几年的发展，基本形成了以区人民医院为龙头、社区卫生服务中心为枢纽、社区卫生服务站为网底的“15分钟医疗服务圈”。三是财政投入不断加大。全面破除以药补医机制，建立和完善“定额补助、多头补偿”的经费补助机制，财政投入逐年增加。2014年，区财政投入医疗卫生经费共9553.79万元，比上年同期增加17%。四是队伍建设不断加强。制定出台《吴兴区医疗卫生单位公开招聘、择优选聘医学类专业技术人才暂行办法》，加大人才引进和培养力度。通过定向培养等途径，不断充实基层医疗机构人才队伍，优化人员结构，逐步从“老龄化乡村医生”向“年轻化大学生社区医生”转变。为全区乡村医生统一办理了养老保险、医疗保险，逐步解决他们的后顾之忧。

　　2.立足分级诊疗，医药卫生改革深入推进。一是基本药物制度巩固完善。全区所有公立医院、社区卫生服务中心和服务站全面实施基本药物制度及除中药外所有药物零差率销售制度。全面落实基本药物规范采购、统一支付、集中配送机制，实现阳光采购全覆盖。二是公立医院改革全面深化。两家区级公立医院全面破除“以药养医”机制，基药销售额占药品比例逐步提高，目前达到63.34%。区人民医院自2013年10月与市第一人民医院开展紧密合作，实行经营托管以来，管理理念、技术水平得到全面提升，在推进“双下沉、两提升”中发挥了积极的示范带动作用，特别是成立了区医学影像中心，为全区9家社区卫生服务中心提供实时医学影像诊断服务。区中西医结合医院逐步理顺改制过程中的历史遗留问题，着力发展壮大特色医疗专科。三是社会资本办医势头良好。积极鼓励民资办医，加大政策引导力度，近年来先后引进6家民营专科医院，民营医院核定床位已占区医疗机构总核定床位的60%以上，初步形成了公立、民营医疗机构资源共享、优势互补、有序竞争的良好格局。

　　3.健全管理体系，医疗运行机制逐步完善。一是加强规范管理。严格按照省规范化建设标准，推进规范化社区卫生服务中心和社区卫生服务星级站创建工作。按照“便于管理、促进服务”的要求，推行“网格化管理、组团式服务”的模式，完善服务体系，促使重心下移。二是完善激励机制。建立和完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，明确规定医院可在绩效工资基准线3倍内进行上浮，社区卫生服务中心和服务站可上浮绩效工资基数30%，鼓励基层医疗机构加大绩效考核力度，合理拉开医务人员收入差距。三是提升优质服务。建立健全电子健康档案信息管理系统，实行信息化动态管理，有针对性地开展公共卫生服务工作。全面启动区域数据中心建设项目，区域HIS、PACS系统在全区基层医疗机构实现全覆盖。积极探索“健康管家”服务模式，推进责任医生签约服务。

　　二、存在的主要困难和问题

　　近年来，我区医药卫生体制改革取得积极成效，但对照上级要求和群众期盼，仍存在不少差距，工作推进中还面临不少困难和问题。

　　1.人才队伍建设亟待加强。一是业务素质有待提高。基层医疗机构队伍的整体业务素质不高，存在着年龄老化、学历不高、职称偏低、服务能力不足等情况，面对全面推进分级诊疗的新形势，在医疗诊断和服务方面显得力不从心。如全区农村社区卫生服务中心普遍缺乏医学影像和麻醉专业人员，直接影响社区卫生服务中心的医疗水平。全区医疗机构编外用工占在岗总人数的43.3%，在编医务人员中初级职称及以下人员占65.2%，高级职称仅占3.4%。二是“青黄不接”现象突出。在目前医务人员特别是高素质人才整体紧缺的大环境下，基层医疗机构人才“招引难、留不住、流失快”的情况十分突出，存在“农村流向城市、社区卫生服务中心（站）流向医院”两大趋势，农村社区卫生服务站特别是边远地区的服务站人才供需矛盾十分突出，导致出现“青黄不接”现象。大学生村医委托培养流失率达到34%，而通过定向培养分配的81名大学生村医，目前已流走8名，占9.8%。目前很多农村社区卫生服务站仍以乡村医生为骨干，一些乡村医生到了离岗年龄后仍被返聘。如埭溪镇庄上卫生服务站地处边远山区，目前仍由三位乡村医生坚守岗位，人才“断层”现象突出。三是政策机制有待完善。虽然我区出台了有关完善医疗卫生事业单位绩效工资分配的文件，建立了激励机制，但目前基层医疗机构普遍存在医务人员待遇偏低的问题，特别是大量的编外人员，收入水平更低，影响了队伍稳定性和工作积极性。对城市医院人才下乡缺乏有效的激励政策，导致部分地方“双下沉、两提升”流于形式。农村边远社区卫生服务站交通不便、待遇差，调研走访中，要求参考教育系统的做法，出台农村边远地区基层医务人员待遇补助政策的呼声比较强烈。

　　2.经费保障机制尚需完善。一是财政补助力度还需进一步加大。全面实施药品零差价政策后，我区虽然出台了财政补助办法，财政投入逐年增加，但由于新增财力有限，财政补偿还不够到位，投入不足现象仍然存在。个别乡镇配套补助资金没有及时到位。此外，前些年政策过渡期财政补助不足，基层医疗机构依靠拖欠医药款维持，目前全区共拖欠医药款3600万元。二是设施设备投入资金缺口较大。我区基层医疗机构设施设备总体比较薄弱，特别是大型医疗设备严重不足，难于承担分级诊疗任务和满足群众医疗需求，需要加快改善更新步伐，但资金缺口较大，财政负担较重。对区级医院的医疗设施设备投入尚未出台明确的财政补助政策，需要依靠“一事一议”的办法解决。三是基层医疗机构运行普遍困难。实行药品零差价后，基层医疗机构的药品收入没有了，财政补助又没有完全到位，导致运行比较困难。调研走访中，大部分社区卫生服务中心全年医疗收入仅能弥补财政补助不足，难得节余，有些甚至还有缺口。如果遇到医疗纠纷赔偿，可能会影响正常运转。社区卫生服务中心和服务站的水电费按商业标准收取，也一定程度上增加了运行成本。

　　3.医疗服务水平有待提升。一是服务理念尚需改进。对广大人民群众的健康知识和疾病预防的宣传教育力度不够，实施基本药物制度后，药品价格大幅下降，切实给群众带来了实惠，但随之带来的小病大治、滥用药物现象比较普遍。群众健康档案虽已全面建立，但日常管理工作量大，疾病预防工作的实效尚未充分体现。同时，在依法规范行医和群众就医习惯等方面还存在着矛盾，如社区卫生服务站目前一般不上门开展静脉输液服务，使部分群众感到看病反而不方便了，反响较大。二是业务能力相对不足。由于基层医疗机构设施设备单一、陈旧且更新困难，加上技术骨干流失导致技术力量薄弱，造成一些医疗项目无法开展或即便开展，质量难于满足群众的医疗需要和个性化服务。调研中发现，社区卫生服务中心普遍以门诊为主，住院治疗比重偏低，床位空置现象比较普遍。三是分级诊疗难以推进。城市医院人才下沉、资源下沉没有真正到位，优质医疗资源尚未真正流向基层。由于药物的品种限制及医疗风险缺乏保障，基层医疗机构医务人员怕担风险，有时将患者往上一级医疗机构转。中心城区社区卫生服务体系建设任务繁重，面临不少困难。社区责任医生签约服务刚刚起步，服务机制尚不完善。

　　三、初步建议

　　医药卫生体制改革是一项复杂的系统工程，不可能一蹴而就，需要一个不断深化完善的过程。针对当前工作推进中存在的主要困难和问题，提出以下几点初步建议。

　　1.强化政策保障，进一步改善医疗条件。一是完善补偿政策。充分发挥政府主导作用，不断巩固完善基本药物制度，在落实现有政策的基础上，借鉴周边县区做法，结合本区财力实际，进一步完善资金补偿办法，逐步提高补偿标准，同时积极向上争取政策补助，努力改善全区医疗机构的就医环境和条件。二是加大保障力度。建立健全“政府兜底，全额预算管理”的财政保障机制及动态增长机制，优化资源布局，整合资源配置。在加强财政保障的同时，注重绩效考核，发展特色诊疗，增强基层医疗机构自身“造血”功能。积极推进政府购买医疗卫生服务，提高财政资金使用效率。三是加强规划建设。结合城市化推进和新农村建设，进一步完善全区社区卫生服务体系发展专项规划，统筹资源，优化布局，切实满足群众需求。抓紧建设区人民医院迁建工程，完善与市第一人民医院的合作机制，大力发展特色专科，全面提升医疗水平，充分体现区域龙头医院的作用。进一步理顺区中西医结合医院运行体制，提升特色专科医疗水平。着力整合资源，加快推进中心城社区卫生服务体系建设，建立健全管理体系和服务网络。积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，尽快制定出台相关扶持政策。

　　2.加强队伍建设，进一步提升医疗水平。一是优化队伍结构。高度重视基层医务人员队伍建设，加强专业技术人才引进和培养，着力解决“青黄不接”问题。进一步完善公开招聘、择优选聘、定向培养等政策，建议以本土培养为主、外地引进为辅，加强对本地籍学生高考志愿填报的针对性指导和引导，鼓励当地学生积极报考就读医学类院校。制定更加灵活、符合实际的招聘办法，对农村社区医务人员的公开招聘，适当放宽招聘条件，简化招聘程序，给主管部门更多的用人自主权；对在岗的优秀编外医务人员，通过公开招录、定向招考等形式，逐步加以解决。二是完善激励机制。针对农村社区医务人员“招引难、留不住、流失快”的现状，在绩效考核、职称评定、职务晋升、生活保障等方面给予政策倾斜，特别是对长期在农村边远社区工作的医务人员，建议参考教育系统做法，出台相关补助激励政策。进一步完善绩效考核办法，逐步提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，充分调动医务人员特别是关键岗位、业务骨干的积极性。三是加强培训教育。通过集中轮训、学术交流、“一对一”帮带等形式，加强对基层医务人员特别是新招聘人员的业务培训，完善培训制度，注重培训实效，努力提高基层医务人员整体业务水平。加强医德医风教育，努力营造和谐医患关系。

　　3.创新体制机制，进一步优化医疗服务。一是探索推进分级诊疗。总结推广区人民医院与市第一人民医院合作办医推进分级诊疗的成功经验，制定出台我区加快推进分级诊疗的相关实施办法，利用区位优势，积极争取上级医疗资源，扎实做好“双下沉、两提升”工作。积极探索推进中心城社区卫生服务中心与各市级医院双向分级诊疗工作。二是巩固完善基层网络。按照一体化管理要求，全面打造“15分钟医疗服务圈”，进一步加强社区卫生服务站设施装备建设，健全社区卫生服务中心和服务站人员双向流动机制，不断完善基层社区医疗服务网络。三是着力提升服务水平。全面推进医疗卫生信息化建设，进一步完善区域HIS、PACS等数字信息系统，实现与电子健康档案有机整合。加快推进区域医疗数据中心建设，完善区域医学影像诊断中心运行机制。探索推进责任医生签约服务，不断探索和完善责任医生全程服务、社区首诊、双向转诊等工作机制，逐步实现由医疗服务为主向医防并重的健康服务模式转变。

　　                                 2015年9月